Seguros: cláusula limitativa de derechos vs. cláusula delimitadora del riesgo. A vueltas con el artículo 3 LCS.

A veces, en la práctica forense del Derecho de Seguros, se puede suscitar una discusión entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo asegurado; discusión que es más aparente y que, en realidad, en más bien confusión.La jurisprudencia es clara al respecto. La Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de Julio de 2011 –que su vez recoge la doctrina sentada en la Sentencia del Alto Tribunal de 11 de Septiembre de 2006–, establece que “las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas que tienen como finalidad delimitar el objeto del contrato de seguro, esto es, concretar qué riesgos son objeto del mismo. Estas son las que determinan la cuantía, el plazo, el ámbito espacial, etc..

Doctrina jurisprudencial, de la que debemos destacar la mencionada Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de septiembre de 2.006, que con el propósito de mantener un criterio uniforme y de procurar el reforzamiento de los principios de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la Ley, superadora de la disparidad de criterios que se han venido manteniendo en resoluciones anteriores, viene a caracterizar las cláusulas de exclusión de riesgos como aquellas que pertenecientes al ámbito de la autonomía de la voluntad y constitutivas de la causa del contrato, concretan el objeto del contrato, fijando los riesgos que, de producirse, hacen que nazca en el asegurado el derecho a la prestación y, en la aseguradora, la recíproca obligación de atenderla, al determinar qué riesgos se cubren, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, al tiempo que las cláusulas limitativas, serían aquellas otras que operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. Diferencia sumamente importante entre ambas clases de cláusulas ya que mientras las limitativas están sometidas a la exigencia de la específica aceptación por escrito que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro 50/1980 de 8 de octubre, para las segundas, las delimitadoras del riesgo, es suficiente su aceptación genérica, al ser susceptibles de incluirse en las condiciones generales, de las que basta con la constancia de su aceptación por el asegurado. En este sentido se viene a afirmar que «Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005, viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS -, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2000,»la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 EDJ2000/10878 y las que cita)». Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero 2001 EDJ2001/2005EDJ2001/2005; 14 mayo 2004 EDJ2004/31366 EDJ2004/31366; 17 marzo 2006 EDJ2006/29179 EDJ2006/29179). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado (STS 5 de marzo 2003 EDJ2003/3628 EDJ2003/3628, y las que en ella se citan). De esa forma, el art. 8 LCSEDL1980/4219 EDL1980/4219 establece como conceptos diferenciados la «naturaleza del riesgo cubierto» (art. 8.3 LCSEDL1980/4219 EDL1980/4219) y la «suma asegurada o alcance de la cobertura » (arts. 8.5 LCS EDL1980/4219 EDL1980/4219). La suma asegurada, como límite máximo establecido contractualmente para el contrato de seguro (art. 27 EDL1980/4219), puede ser limitada o ilimitada, cuando así se pacta o se deduce de las prestaciones convenidas, pero debe incluirse necesariamente en la Póliza, como elemento esencial del contrato, en cuanto sirve de base para calcular la prima y de límite contractual a la futura prestación de la aseguradora, según la propia definición del contrato de seguro en el artículo 1 de la Ley EDL1980/4219, de tal forma que aquellas cláusulas mediante las cuales se establece la cuantía asegurada o alcance de la cobertura no constituyen una limitación de los derechos que la ley o el contrato reconocen al asegurado, sino que delimitan la prestación del asegurador por constituir el objeto del contrato. Interesa observar, como precisa la Sentencia de 20 de marzo de 2003 EDJ2003/6488EDJ2003/6488,»que el artículo 1 de la Ley EDL1980/4219 establece que la obligación del asegurador existe dentro de los límites pactados, idea que repite la Ley en general en los artículos que definen las distintas modalidades del contrato de seguro al repetir la frase que el asegurador se obliga dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato. Parece evidente que la prestación del asegurador (tanto con relación a la garantía del riesgo asegurado como el pago de prestación una vez que se produzca el siniestro) depende precisamente de la delimitación del riesgo, que, a su vez, es base para el cálculo de la contraprestación a cargo del asegurado, es decir, la prima». CUARTO.- Ahora bien, Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art. 3 de la Ley (STS 26 febrero 1997 EDJ1997/725 EDJ1997/725). Y si el contrato se integra con condiciones generales, estas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades (SSTS 31 mayo, 4 y 9 junio; 23 diciembre 1988; 29 enero 1996 EDJ1996/234 EDJ1996/234; 20 de marzo 2003 EDJ2003/6488 EDJ2003/6488). Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados danos- y de forma negativa -ciertos danos o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula «constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria» (STS 7 julio 2003 EDJ2003/49233 EDJ2003/49233). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas, como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001 EDJ2001/5996EDJ2001/5996; 20 de marzo de 2003 EDJ2003/6488 EDJ2003/6488; 14 de mayo 2004 EDJ2004/31366 EDJ2004/31366 y 30 de diciembre 2005 EDJ2005/225087 EDJ2005/225087).Sin duda, esta doctrina no sería posible si no se dieran determinados presupuestos que tienen que ver con el control de la inclusión, a que se refiere el artículo 3 de la LCS EDL1980/4219EDL1980/4219, respecto de todas las condiciones generales, atendiendo el carácter inexcusable de estos contratos como contratos masa y de adhesión, a los fines de facilitar al adherente su efectivo conocimiento y de que quede vinculado por su contenido. Y ello exige que su redacción sea clara y precisa, y que sean conocidas y aceptadas por el asegurado para lo cual resulta suficiente que en las condiciones particulares, por él suscritas, se exprese, de la misma forma clara y precisa, que conoce y ha recibido y comprobado las condiciones generales, cuando no se trata de condiciones que restringen los derechos del asegurado«.

Ejemplos de cláusulas delimitadoras del riesgo, que por tanto no exigirían, en principio, el requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS –que sí se exige para las cláusulas limitativas de derechos–, serían por ejemplo, las franquicias o los plazos de carencia.

Más recientemente, la Sentencia 732/2017 del Tribunal Supremo de fecha 2 de marzo de 2017, entra a analizar la falta de concurrencia de los requisitos de validez que vienen siendo exigidos en el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, con relación a una póliza colectiva emitida inicialmente por una mutualidad de previsión social, transformada posteriormente en mutua de seguros a prima fija y se ve obligado a volver a plantear la cuestión de la diferenciación entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos.

Así, dice la Sentencia: «Con relación a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro, esta Sala en su sentencia 543/2016, de 14 de septiembre, tiene declarado lo siguiente: «[…] 1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.» No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.»

«(…) Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (sentencias 268/2011, de 20 de abril; y 516/2009, de 15 de julio).» La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora (sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril). El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares».

Y aplicando la doctrina expuesta al caso concreto concluye el alto tribunal que:

«La doctrina jurisprudencial expuesta, llevada al supuesto objeto de enjuiciamiento, en donde la póliza colectiva se instrumentalizó a través de un boletín de adhesión, conduce, de acuerdo con lo alegado por la recurrente, a que esta sala aprecie un «insólito plus» en la cláusula controvertida que determina su carácter sorpresivo respecto de la prestación asegurada (pensión de invalidez), asimilándola más bien a un seguro de «gran dependencia» o de «gran invalidez», y la convierte en una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. De forma que introduce una confusión y contradicción entre las cláusulas particulares y generales del contrato que vulnera los deberes de claridad y precisión que exige el artículo 3 de la LCS. Este precepto exige que sean destacadas de un modo significativo y que resulten expresamente aceptadas por escrito (…)»

Francisco Villar Gallardo
Abogado Alicante
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